楚雄市全民醫(yī)療保障行動計劃（2022—2025）

為認真貫徹落實黨中央、國務院關于醫(yī)療保障制度改革的決策部署，推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，根據《中共楚雄州委、州人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施方案》《楚雄州國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二О三五年遠景目標綱要》 《楚雄州全民醫(yī)療保障行動計劃（2022—2025）》，結合楚雄市實際，制定本計劃。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅決落實黨中央、國務院和省委、省政府以及州委、州政府深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設主線，以解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂為根本目的，全面深化醫(yī)療保障制度改革，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則

堅持黨的全面領導，堅持以人民健康為中心，堅持保障基本、更可持續(xù)，堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，堅持精細管理、優(yōu)質服務，堅持共治共享、多方參與。

（三）主要目標

到2025年，全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務。堅持目標導向和問題導向相結合，守正創(chuàng)新，穩(wěn)中求進，2022—2025年醫(yī)療保障發(fā)展改革要努力實現(xiàn)以下主要目標。

——建設公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加公平普惠，醫(yī)保制度碎片化問題解決取得實質性進展，各方責任更加均衡。全面落實待遇清單制度，待遇保障機制更加公平適度，保障范圍和標準與經濟發(fā)展水平更加適應，區(qū)域間差距逐步縮小，公共服務體系更加健全，醫(yī)療保障再分配功能進一步發(fā)揮。

——建設法治醫(yī)保。法治醫(yī)保建設取得階段性成果。基金監(jiān)管制度體系更加完善，長效監(jiān)管機制全面形成，行政執(zhí)法更加規(guī)范，定點醫(yī)藥機構管理更加透明高效。深入推進醫(yī)療保障領域依法治理，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強。

——建設安全醫(yī)保。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，醫(yī)保安全網更加密實。基本醫(yī)療保險基金收支結余合理，基金運行安全穩(wěn)健，防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立。醫(yī)療保障信息平臺安全運行，數(shù)據安全管理持續(xù)強化。

——建設智慧醫(yī)保。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺在楚雄全面落地，信息化標準化全面加強。“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務持續(xù)完善，醫(yī)保管理服務數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應用，就醫(yī)結算更加便捷。

——建設協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務價格調整更加靈敏有度，結構更加科學合理。

二、重點任務

（一）提升全民醫(yī)保參保質量

1.依法依規(guī)分類參保。深入實施全民參保計劃，以實現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標，堅持應保盡保，單位就業(yè)人員隨單位參加職工醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民參加居民醫(yī)保，靈活就業(yè)人員根據自身實際，參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入參保范圍，支持新就業(yè)形態(tài)勞動者參保。落實困難群眾分類資助參保政策。（責任單位：市醫(yī)保局、市稅務局、市民政局、市衛(wèi)生健康局、市殘聯(lián)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府<排在第一位的單位為牽頭單位，下同>）

2.實施精準參保擴面。加大重點人群的參保擴面力度。建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、司法、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務、工會、殘聯(lián)等部門的數(shù)據共享機制，加強數(shù)據比對和共享，健全覆蓋全民的參保數(shù)據庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢和管理。積極推動參保人在居住地、就業(yè)地、入學地就近參保，確保醫(yī)保參保率持續(xù)穩(wěn)定在96%以上。（責任單位：市醫(yī)保局、市稅務局、市教育體育局、市公安局、市民政局、市司法局、市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生健康局、市退役軍人事務局、市市場監(jiān)管局、市鄉(xiāng)村振興局、市殘聯(lián)、市總工會，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）

3.優(yōu)化參保繳費服務。以農民工、城鄉(xiāng)居民、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點，優(yōu)化參保繳費服務；適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善新就業(yè)形態(tài)勞動者參保繳費方式；積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)在參保征繳中的作用，提高征繳效率。加強醫(yī)療保障、稅務、銀行三方“線上+線下”合作，建立以自愿繳、自主繳、自我繳為主的繳費模式，創(chuàng)新和豐富便捷高效的參保繳費便民渠道。規(guī)范優(yōu)化流程，做好基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作。（責任單位：市稅務局、市醫(yī)保局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）

（二）促進籌資運行穩(wěn)健可持續(xù)

4.完善責任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。落實基準費率制度，規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，改進個人賬戶計入辦法。提高統(tǒng)籌基金在職工醫(yī)保基金中的比重。建立完善籌資待遇水平與經濟社會發(fā)展和居民收入相適應的動態(tài)調整機制。加強財政對醫(yī)療救助的投入，鼓勵社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。（責任單位：市醫(yī)保局、市財政局）

5.逐步提高統(tǒng)籌層次。落實各級政府責任分擔機制，強化基金管理主體責任。推進醫(yī)療救助州級統(tǒng)籌，實現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調。支持并逐步落實基本醫(yī)療省級統(tǒng)籌。（責任單位：市醫(yī)保局、市財政局）

6.加強基金預算管理。科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，規(guī)范收支計劃因素分配規(guī)則，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，構建基金預算執(zhí)行糾偏機制。全面實施預算績效管理，完善醫(yī)保基金績效評價體系，評價結果與資金安排掛鉤。開展基本醫(yī)療保險基金預決算公開。樹立醫(yī)保基金中長期平衡理念，通過引入第三方專業(yè)力量等，分類開展職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中長期精算，構建收支平衡機制。（責任單位：市醫(yī)保局）

7.健全風險評估預警機制。加強基金運行風險評估和實時監(jiān)測，對基本醫(yī)療保險人口結構、基金支出、當期結余、累計結余等進行動態(tài)監(jiān)測。建立健全基金運行定期分析制度，全面開展統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金運行評價，合理調控基金結余水平。加強醫(yī)療保障財務分析與預警，合理設置風險預警線，定期開展基金風險等級預警通報，充分發(fā)揮大數(shù)據在基金監(jiān)控、預警和決策中的作用，推動基金運行風險化解由主要依靠增加征繳收入向主要依靠提高基金使用效益轉變，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線。（責任單位：市醫(yī)保局）

（三）健全待遇和多層次保障機制

8.促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。堅持職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金實行專戶管理，分賬核算。嚴格執(zhí)行待遇清單制度，制定實施《楚雄市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實施細則》。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險支付范圍和標準，實施公平適度保障，防止過度保障和保障不足問題。（責任單位：市醫(yī)保局、市財政局）

9.合理確定待遇保障水平。建立職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，同步推進職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革。穩(wěn)步提高待遇保障水平，職工醫(yī)保政策范圍內住院報銷比例不低于80%，居民醫(yī)保政策范圍內住院報銷比例不低于70%。完善門診特殊病慢性病保障政策措施。鞏固拓展高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機制，打造“兩病”門診用藥保障和健康管理國家示范城市。合理確定統(tǒng)籌地區(qū)內外和不同等級醫(yī)療機構（含醫(yī)共體內成員單位）支付比例，支付政策積極向基層醫(yī)療機構傾斜。（責任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)生健康局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）

10.統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，在確保參保人數(shù)據信息安全的前提下，建立醫(yī)療救助對象動態(tài)認定核查、精準識別和信息實時共享機制，醫(yī)保部門與教育、公安、民政、退役軍人事務局、鄉(xiāng)村振興、工會、殘聯(lián)等部門加強工作協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的納入醫(yī)療救助范圍。實施分層分類救助，科學確定和規(guī)范救助范圍、內容、標準和程序。全面落實重點資助對象參保繳費資助政策，重點救助對象符合規(guī)定的醫(yī)療費用住院救助比例不低于70%。建立健全防范和化解因病致貧返貧的長效機制，系統(tǒng)實施大病專項救治。建立健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，堅決防范因病規(guī)模性返貧。（責任單位：市醫(yī)保局、市民政局、市衛(wèi)生健康局、市鄉(xiāng)村振興局）

11.規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、居民大病保險等補充醫(yī)療保險，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接。提高補充醫(yī)療保險的精準度，居民大病保險政策范圍內基金支付比例不低于60%。支持企業(yè)規(guī)范建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。（責任單位：市醫(yī)保局）

12.鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。厘清基本醫(yī)療保險責任邊界，支持商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產品，啟動實施“彝州惠民保”商業(yè)補充型醫(yī)療保險，覆蓋基本醫(yī)療保險不予支付的費用。完善商業(yè)保險機構承辦職工大額醫(yī)療費用補助、居民大病保險業(yè)務，探索建立盈虧動態(tài)調整機制。落實行業(yè)監(jiān)管責任，加強健康保險產品關鍵環(huán)節(jié)市場行為監(jiān)管。（責任單位：市醫(yī)保局）

13.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。認真落實《楚雄市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施細則》，鞏固拓展脫貧攻堅成果，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。建立健全防止因病致貧返貧動態(tài)監(jiān)測、幫扶和申請醫(yī)療救助機制。做好農村外出務工人員醫(yī)療保障工作。落實“云南省政府救助平臺”醫(yī)療保障責任。引導慈善、商業(yè)健康保險等社會力量參與，發(fā)揮綜合保障作用。綜合施策降低農村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導合理診療，促進有序就醫(yī)，整體提升農村醫(yī)療保障和健康管理水平。（責任單位：市醫(yī)保局、市民政局、市衛(wèi)生健康局、市鄉(xiāng)村振興局）

14.落實重大疫情醫(yī)療保障機制。在突發(fā)重大疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費，醫(yī)保基金先預付、后結算。扎實做好新冠病毒疫苗及接種費用保障，全程做到“錢等苗”，嚴格落實核酸檢測限價政策，不斷減輕群眾負擔。落實重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，嚴格落實異地就醫(yī)直接結算制度，實現(xiàn)醫(yī)療救治費用省域內“一站式”結算。（責任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)生健康局）

15.完善生育保險政策措施。修訂完善職工生育保險政策，做好生育醫(yī)療費用及生育津貼等待遇的保障。規(guī)范生育保險待遇支付管理，加強生育保險運行分析。推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，提高生育保險與職工醫(yī)保合并實施成效。繼續(xù)做好居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。落實國家鼓勵生育政策，按照國家和省有關規(guī)定支付相應生育保險待遇。（責任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)生健康局）

16.探索建立長期護理保險制度。適應我市經濟社會發(fā)展和老齡化發(fā)展趨勢，推動建立健全滿足群眾多元需求的多層次長期護理保障制度，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。落實全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。（責任單位：市醫(yī)保局、市民政局、市殘聯(lián)）

（四）完善管用高效的醫(yī)保支付方式

17.全面落實國家醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等支付管理政策。嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和我省醫(yī)療服務項目以及限定支付范圍。執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準。積極推薦上報符合條件的民族藥、中藥飲片、醫(yī)療機構制劑納入云南省醫(yī)保支付范圍。落實特殊罕見病用藥保障機制。落實中藥飲片（中藥配方顆粒）納入特殊病、慢性病用藥范圍。探索符合中彝醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，促進中彝醫(yī)藥、民族醫(yī)藥發(fā)展。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

18.持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。完善總額預算管理，按國家要求統(tǒng)一分組標準，到2025年實行DRGs付費的住院費用占全部住院費用的比例達70%。開展醫(yī)保資金打包付費改革，健全完善監(jiān)督考核辦法和指標體系，嚴格落實多部門聯(lián)動考核。推進日間手術付費改革，落實全省日間手術和單病種醫(yī)保付費政策。研究完善適應門診醫(yī)療服務的醫(yī)保支付方式。推進集中采購藥品、醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準與采購價協(xié)同，督促落實定點醫(yī)藥機構按有關規(guī)定執(zhí)行集中采購和醫(yī)保支付政策。探索開展符合中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

19.健全對協(xié)議定點醫(yī)藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務支付、統(tǒng)籌地區(qū)內就醫(yī)與轉外就醫(yī)等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。制定完善總額預算管理辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性，體現(xiàn)向區(qū)域醫(yī)療中心、基層醫(yī)療機構和重點學科、重大疾病等支持。（責任單位：市醫(yī)保局）

20.建立健全對協(xié)議定點醫(yī)藥機構協(xié)商談判機制。健全醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)療機構之間協(xié)商談判機制，平衡醫(yī)保基金和醫(yī)療服務機構利益，構建多方利益趨同的新型服務供需格局。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

21.加強醫(yī)保定點醫(yī)藥機構管理。貫徹落實醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構、醫(yī)療保障定點零售藥店管理辦法，規(guī)范醫(yī)療保障定點管理經辦流程，做好藥品和醫(yī)用耗材的掛網采購、監(jiān)測和管理工作。明晰醫(yī)療保障行政管理、醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構職責權限。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

（五）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制

22.明確基金監(jiān)管責任。全面落實基金監(jiān)管政府屬地責任，健全完善打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議制度。強化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的主體責任，加強內控制度建設，確保統(tǒng)籌地區(qū)內基金平穩(wěn)安全運行。主動接受人大法律監(jiān)督、政協(xié)民主監(jiān)督和社會輿論監(jiān)督。引導、支持和鼓勵醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)、組織在制定行業(yè)規(guī)范和技術標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務、促進行業(yè)自律等方面更好地發(fā)揮作用。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

23.建立健全監(jiān)督檢查制度。建立完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，健全“雙隨機、一公開”檢查機制。健全飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題后續(xù)處理機制，實現(xiàn)逐一跟蹤督辦。建立健全部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查、形成監(jiān)管合力。持續(xù)推進第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管的模式，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。（責任單位：市醫(yī)保局）

24.全面推進智能監(jiān)控。推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)在楚雄落地應用，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，通過實時監(jiān)控、智能分析、預警稽核，強化醫(yī)保基金和醫(yī)療服務行為全過程監(jiān)管。積極探索將DRGs付費等新型支付方式、“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋。（責任單位：市醫(yī)保局）

25.建立信用管理制度。構建以信用管理為基礎的新型監(jiān)管機制，完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用記錄、信用評價、信息共享、結果公開、結果應用、信用修復等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，探索建立定點醫(yī)藥機構和參保人員積分管理制度，規(guī)范認定程序、信用修復和退出機制，將性質惡劣、情節(jié)嚴重、社會危害大的醫(yī)療保障違法失信行為的責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。（責任單位：市醫(yī)保局）

26.健全綜合監(jiān)管制度。加強醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、審計等部門以及紀檢監(jiān)察機關的協(xié)同配合，建立欺詐騙保案情溝通、協(xié)作查處、信息共享和重大案情曝光機制。對查實的醫(yī)保基金欺詐騙保行為，各相關部門按照職責權限依法依規(guī)對有關單位和個人嚴肅處理。加強基金監(jiān)管行刑銜接、行紀銜接，按程序向公安機關、紀檢監(jiān)察機關移送涉嫌犯罪及黨員、公職人員違紀違法問題線索。（責任單位：市醫(yī)保局、市紀委市監(jiān)委、市公安局、市司法局、市衛(wèi)生健康局、市審計局、市市場監(jiān)管局）

27.完善社會監(jiān)督制度。廣泛動員社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，協(xié)同構建基金安全防線。暢通舉報投訴渠道，規(guī)范線索辦理程序，嚴格執(zhí)行欺詐騙保舉報獎勵制度。健全完善社會監(jiān)督員制度，動員社會力量參與監(jiān)管。醫(yī)保經辦機構定期向社會公開醫(yī)療保障基金收入、支出、結余等情況，主動接受社會監(jiān)督。（責任單位：市醫(yī)保局）

（六）協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革

28.全面推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。推動藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展，組織定點醫(yī)療機構參與國家組織、跨省聯(lián)盟、州市聯(lián)盟藥品、醫(yī)用耗材集采，將特慢病定點藥店納入國家集采藥品范圍，鼓勵定點零售藥店加入集采，有序擴大集中采購藥品和高值醫(yī)用耗材品種范圍，使用集采藥品品種達500個以上，到2025年高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種不少于5類，公立醫(yī)療機構通過省級集采平臺采購藥品的金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例達90%，公立醫(yī)療機構通過省級集采平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例達80%。繼續(xù)推動國家組織冠脈支架等高值耗材集采中選結果實施。落實公立醫(yī)療機構醫(yī)保資金結余留用政策。規(guī)范藥品、醫(yī)藥耗材采購，嚴格落實“兩票制”和藥品備案采購管理相關規(guī)定。完善“兩病”門診用藥目錄清單，保障城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥。加強藥品配送管理，進一步完善配送管理和監(jiān)督考核機制。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

29.完善醫(yī)療和醫(yī)藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務價格形成機制，全面深入治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。加強醫(yī)療服務價格宏觀管理，優(yōu)化定價程序，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的要求，適時開展價格調整和民族醫(yī)服務價格項目定價，重點調整體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的項目價格，控制大型設備檢查檢驗類項目價格。規(guī)范醫(yī)療機構新增醫(yī)療服務價格項目備案管理。堅持“調放結合、協(xié)同配套、統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進”原則，發(fā)揮醫(yī)療服務價格的杠桿作用，建立價格科學確定、動態(tài)調整機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務。建立健全公立醫(yī)療機構藥品、醫(yī)用耗材采購價格監(jiān)測和交易價格信息共享機制。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

30.增強醫(yī)藥服務可及性。支持和規(guī)范“互聯(lián)網+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展，補齊護理、兒科、老年科、精神科、傳染科、急診科等緊缺醫(yī)療服務短板，促進產科、兒科等特需醫(yī)療服務發(fā)展。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，協(xié)調促進分級診療。推行慢性病或特殊長處方制度。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強化中醫(yī)藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預方案。推進醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務發(fā)展。優(yōu)化藥品儲備結構，加強易短缺藥品的儲備和管理。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師的作用。依托醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉。（責任單位：市衛(wèi)生健康局、市醫(yī)保局）

31.促進醫(yī)療機構管理水平提升。規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療行為，建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師、護士、藥師制度。建立健全臨床用藥監(jiān)測、評價、超常預警和重點監(jiān)控藥品管理制度，推行處方點評制度，建立不合理用藥公示和約談制度。加強醫(yī)療機構內部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤。（責任單位：市衛(wèi)生健康局、市醫(yī)保局）

32.支持生物醫(yī)藥和大健康產業(yè)發(fā)展。優(yōu)先將功能療效明顯、特色優(yōu)勢突出的中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入調價范圍。健全完善醫(yī)保支付政策，支持民族醫(yī)藥發(fā)展，將適宜的中醫(yī)醫(yī)療服務項目和彝醫(yī)新增醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍。持續(xù)優(yōu)化生物醫(yī)藥和大健康產業(yè)營商環(huán)境，對涉及生物醫(yī)藥、健康產業(yè)、醫(yī)養(yǎng)結合的醫(yī)療機構及時納入醫(yī)保定點。圍繞把楚雄州打造成為全國一流中藥配方顆粒產業(yè)基地的目標任務，在集中帶量采購試點成功的基礎上，擴大品種范圍。建立完善統(tǒng)計分析機制，了解掌握全州生物醫(yī)藥企業(yè)藥品生產情況，藥品納入國家目錄情況，生產企業(yè)藥品掛網情況等，積極主動上門服務，協(xié)助企業(yè)解決進目錄、進集采、進平臺的困難。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

（七）全面提升醫(yī)療保障公共服務能力和水平

33.加強醫(yī)保經辦管理服務體系建設。落實全國醫(yī)療保障經辦公共服務和稽核監(jiān)管標準體系。實現(xiàn)醫(yī)保經辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務標準“六統(tǒng)一”。完善醫(yī)療保障經辦服務網絡，推進州、市、鄉(xiāng)、村四級全覆蓋，提高醫(yī)療保障經辦管理服務可及性。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務服務中心、村（社區(qū)）綜合服務中心，加強醫(yī)療保障經辦力量，大力推進服務下沉，把經辦服務體系向基層、農村、邊遠地區(qū)延伸。（責任單位：市醫(yī)保局、市財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）

34.推進公共服務提質增效。加快醫(yī)療保障公共服務標準化、規(guī)范化建設，制定完善我市醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單，按照“四最”“六統(tǒng)一”要求，取消法律法規(guī)及國家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。全面推行“綜合柜員制”，實現(xiàn)服務前臺不分險種、不分事項“一窗口受理、一站式服務、一柜臺辦結”，醫(yī)保政務服務事項窗口可辦率穩(wěn)定在100%。全面落實證明事項告知承諾制，著力解決群眾證明多、辦事難、多頭跑等問題。扎實開展醫(yī)療保障服務示范點創(chuàng)建，到2023年底，醫(yī)療保險中心的醫(yī)保經辦服務示范窗口、基層服務示范點和醫(yī)保定點醫(yī)療機構示范點；到2023年底，所有縣市級醫(yī)保經辦窗口，示范點、30%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保基層服務示范點、10%的醫(yī)保定點醫(yī)療機構示范點全部建成；力爭到2025年，基本實現(xiàn)全市醫(yī)療保障服務標準化全覆蓋。大力推行“一件事一次辦”，到2025年實現(xiàn)醫(yī)保政務服務事項線上可辦率達80%以上。完善醫(yī)保關系轉移接續(xù)政策及規(guī)程，實現(xiàn)跨統(tǒng)籌區(qū)無障礙轉移接續(xù)。推進“互聯(lián)網+醫(yī)保服務”，推動網上“不見面辦”。深化“一部手機辦醫(yī)保”應用，健全“彝州e藥到”小程序功能設置及后臺維護，構建多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務平臺。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務協(xié)作機制，推進高頻醫(yī)療保障政府服務事項“跨省通辦”落地。深化醫(yī)保系統(tǒng)行風建設，全面落實政務服務“好差評”制度。常態(tài)化推進醫(yī)療保障系統(tǒng)“局長科長股室長”走流程活動，建立發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的臺賬清單，不斷優(yōu)化簡政便民舉措。（責任單位：市醫(yī)保局、市政務服務局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）

35.完善異地就醫(yī)直接結算服務。嚴格落實異地就醫(yī)直接結算制度，優(yōu)化跨省異地就醫(yī)直接結算管理辦法和措施，擴大異地就醫(yī)結算定點醫(yī)藥機構覆蓋范圍，住院費用跨省異地就醫(yī)直接結算率不低于70%。擴大特慢病門診跨省異地就醫(yī)直接結算覆蓋范圍。省內診療住院無需備案直接結算。全面實行自助開通異地就醫(yī)直接結算服務，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上、線下一體化的異地就醫(yī)結算服務。（責任單位：市醫(yī)保局）

36.探索醫(yī)保經辦治理機制創(chuàng)新。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，推進醫(yī)保經辦管理服務與同級政府服務、網上政務服務平臺銜接，鼓勵支持商業(yè)保險機構等社會力量參與醫(yī)保經辦管理服務。加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保職能部門建設，發(fā)揮其聯(lián)結醫(yī)保服務與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保精細化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障服務的關聯(lián)度和協(xié)調性。（責任單位：市醫(yī)保局）

37.加強內部控制。加強醫(yī)療保障內部管理和職權運行風險點排查預警，建立流程控制、風險評估、運行控制、內審監(jiān)督等內部控制工作機制，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。（責任單位：市醫(yī)保局）

（八）高起點推進標準化和信息化建設

38.上線運行國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺。配合實施國家醫(yī)保信息平臺系統(tǒng)部署，推進醫(yī)保專網省、州、市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）五級全覆蓋，保障國家醫(yī)療保障信息平臺在我市平穩(wěn)落地應用運行，實現(xiàn)全省醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通。建立完善智慧醫(yī)保平臺網絡安全體系，加強數(shù)據分級保護，嚴格規(guī)范醫(yī)保數(shù)據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據安全。推動實現(xiàn)醫(yī)療保障信息平臺安全可管理、風險可控制的目標。建立完善運維服務管理體系，以運維管理制度為法則，運維管理組織為保障，規(guī)范運維流程，優(yōu)化完善功能，實現(xiàn)信息平臺由“能用”向“好用”、“用好”的提升。（責任部門：市醫(yī)保局、市財政局）

39.提升醫(yī)保信息化服務水平。規(guī)范門診特殊病慢性病定點零售藥店的管理，持續(xù)推進特慢病定點零售藥店線上線下一體化購藥試點工作。加強醫(yī)保電子憑證、云南醫(yī)保APP、醫(yī)保服務網廳、跨省異地就醫(yī)小程序、一部手機辦事通、“彝州e藥到”小程序等推廣應用。充分發(fā)揮醫(yī)保云平臺優(yōu)勢，指導督促定點醫(yī)藥機構改進優(yōu)化醫(yī)保結算流程，以門診共濟、雙通道、移動支付、商保賠付等業(yè)務開展為契機，提高公共服務可及性和均等化水平。（責任單位：市醫(yī)保局）

40.完善“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務。完善“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務定點協(xié)議管理；健全完善“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務延伸到“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務體系和評價體系。建立健全國家醫(yī)保談判藥品、特殊病慢性病藥品“雙通道”保障機制，探索醫(yī)療機構處方與藥品零售信息共享，更加方便參保群眾看病購藥。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

41.推進醫(yī)保電子憑證普遍應用。實現(xiàn)所有醫(yī)療保障經辦機構和定點醫(yī)藥機構支持醫(yī)保電子憑證應用，拓展醫(yī)保電子憑證應用場景，實現(xiàn)醫(yī)保移動支付，推進醫(yī)保電子憑證在公共服務方面發(fā)揮更大作用，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務管理新模式。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

42.貫徹落實標準化工作。嚴格落實國家制定的醫(yī)療保障業(yè)務、技術等標準，嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監(jiān)督標準清單，完善醫(yī)保信息業(yè)務編碼信息維護、審核工作機制，推動發(fā)揮醫(yī)療保障標準在規(guī)范行業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面作用，提供標準醫(yī)療保障服務。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局）

三、保障措施

（一）強化責任落實

各級各有關部門要提高政治站位，加強組織領導，層層壓實責任，動態(tài)了解重點任務進展情況，及時改進措施。各級政府和部門要結合財力加大對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的資金投入力度，確保各項任務如期完成。

（二）強化宣傳實效

加大醫(yī)療保障宣傳力度，做好政府信息公開公示，加強輿情監(jiān)測應對和應急處理能力，提高輿論引導能力和水平，增進各方共識，為深化醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)造良好輿論環(huán)境，大力營造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍，積極構建醫(yī)療保障宣傳新格局。

（三）強化法治保障

嚴格貫徹落實中央、省、州、市法治政府建設綱要、規(guī)劃及工作部署要求，扛牢壓實法治建設第一責任人責任，大力學習宣傳貫徹醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。持續(xù)推進“放管服”改革。完善權力清單、執(zhí)法清單、責任清單、服務清單，進一步規(guī)范行政執(zhí)法行為，加強執(zhí)法監(jiān)督。嚴格落實行政執(zhí)法三項制度，確保行政執(zhí)法合法合規(guī)、公正公開。持續(xù)強化法治宣傳和執(zhí)法隊伍建設，加大行政執(zhí)法業(yè)務培訓力度，不斷提高依法行政水平。