楚雄市作為國家級慢病綜合防控示范區(qū)，緊扣云南省推進健康縣城建設中“管慢病”要求，深入貫徹落實習近平總書記關于健康中國建設的重要論述以及考察云南重要講話和重要指示批示精神，認真落實黨中央、國務院和省、州有關工作部署，創(chuàng)新實施“12345”工作法，構建起基層慢性病防治服務體系，形成具有示范效應的“楚雄模式”。

——一核筑基?構建家庭健康生態(tài)圈。以“賦能一位母親、健康一個家庭”為目標，實施“健康媽媽”培育工程。建立“健康好媽媽”評比機制，編印《彝漢雙語健康手冊》《健康媽媽慢病知識30條》等宣教材料，依托家長學校、婦女之家等陣地開展健康培訓8.5萬人次，累計發(fā)放健康資料10萬余份。通過評選680名健康媽媽，帶動家庭成員掌握“三減三健”技能，推動健康理念進萬家。建立“健康媽媽”愛心隊伍170支，開展“一老一小”志愿關愛幫扶2000余人次，創(chuàng)建美麗庭院示范戶8500戶，改造健康生活環(huán)境1.2萬處，形成“一位母親帶動一個家庭”的健康傳播鏈，居民健康素養(yǎng)較2022年提升3.79%。

——雙輪驅動?打造醫(yī)社共治新格局。強化黨建引領，建立“社區(qū)黨總支－網(wǎng)格黨支部－村民黨小組－黨員中心戶”四級組織體系，借鑒疫情防控期間的社區(qū)網(wǎng)格化管理經(jīng)驗，推動“網(wǎng)格+黨建+衛(wèi)生”深度融合。全市154個村（社區(qū)）全覆蓋設立公共衛(wèi)生委員會（770人），構建“社區(qū)排查－醫(yī)療介入－健康管理”閉環(huán)機制，實現(xiàn)與社區(qū)衛(wèi)生服務中心數(shù)據(jù)互通、責任共擔。招募社區(qū)健康倡導員119名，針對“一老一小”等重點群體開展健康宣教、健康倡導與行為干預等綜合服務。通過“黨建+醫(yī)社協(xié)同”雙輪驅動，實現(xiàn)醫(yī)療資源與社區(qū)治理有機銜接。2024年人均預期壽命達79.31歲，較2022年提高2.56歲。

——三級防控?筑牢全程管理體系鏈。立足“防未病、管欲病、治已病”三級預防理念，構建病因預防、“三早”預防（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）、臨床預防三級體系，累計建成健康細胞844個、基層慢病管理中心19個、慢性病診療專科6個、心腦血管救治站12個。推行“防、篩、診、治、康、知、行、管、保、控”十位一體防控模式，加大心腦血管疾病和慢阻肺篩查力度。建立居民電子健康檔案46.03萬份，實現(xiàn)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別達73.5%和73.08%。創(chuàng)新“1+N”（醫(yī)共體專家+全科醫(yī)護+村醫(yī)+健康管理員）簽約服務，家庭醫(yī)生簽約管理33.08萬人，嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率提升至99.48%。

——四網(wǎng)貫通?實現(xiàn)資源增效新突破。構建“州、市、鄉(xiāng)、村”四級聯(lián)動慢病綜合防控體系，組建“1＋3＋15＋N”的醫(yī)療共同體，依托緊密型城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體，實現(xiàn)6類慢性病診療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。州、市級醫(yī)院專家團隊定期下沉坐診，建立雙向轉診綠色通道。建成遠程診療系統(tǒng)覆蓋16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院，開展遠程會診1200余例次。通過“基層首診、分級診療”模式，實現(xiàn)縣域內就診率持續(xù)提升，重大慢性病過早死亡率降至11.01%，讓“信息跑、醫(yī)生跑”代替“患者跑”，形成“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”服務格局。

——五星分級?創(chuàng)新精準服務云模式。在建成區(qū)28個社區(qū)和7個社區(qū)衛(wèi)生服務中心試點推進“五星服務”分級管理，將家庭按健康需求分為五個星級：五星家庭（健康家庭）網(wǎng)格員每年隨訪1次，提供健康知識推送；四星家庭（65歲以上老人或6歲以下兒童）家庭醫(yī)生每年健康體檢1次，建立健康檔案；三星家庭（慢性病患者）家庭醫(yī)生每季度隨訪1次，開展用藥指導、健康監(jiān)測；二星家庭（重病或殘疾）網(wǎng)格員每月走訪1次，家庭醫(yī)生按需上門服務；一星家庭（孤寡老人）網(wǎng)格員每周探訪1次，家庭醫(yī)生建立“一人一策”健康方案。借助“楚曉康”APP實現(xiàn)智能預警，試點以來完成隨訪20余萬人次，重點人群滿意度達96.8%。

通過“12345”工作法實現(xiàn)三大轉變：單一治療→綜合防控、被動應對→主動干預、分散運作→體系協(xié)同。下一步，楚雄市將充分發(fā)揮典型示范引領作用，推進154個村（社區(qū)）全覆蓋，重點加強農(nóng)村地區(qū)慢性病管理，構建“防、治、管、康”一體化服務體系，打造“健康楚雄”建設新標桿。